作者：北京瀛台律师事务所

【案件回放】
  2012年5月25日，原告甲为名下沪BX90**出租车向被告乙保险公司投保客运承运人责任保险，每人责任限额为50万元。投保单、保险单、批单特别约定条款均载明：本保单中的人身伤亡的医疗费用按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定予以理算赔付。
  同年9月20日，该车发生交通事故，致使坐在车内外籍乘客丙受伤，被急救至医院治疗。后经法院另案审理后判决甲赔偿伤者医药费26,300.20元。2014年1月29日，甲支付该赔偿费用。甲因向乙保险公司申请理赔遭拒，遂提起诉讼，要求乙保险公司支付保险赔偿金26,300.20元。
   另查明，根据《S市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》与《S市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》，尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、X线摄片等项目的收费标准与乙保险公司核定金额基本一致；中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料等项目的费用无明确、统一收费标准。

某法院经审理判决：乙保险公司支付甲保险金7,186.20元。

【瀛台律师论法】

批单中的特别约定条款系保险合同双方对基本条款补充达成的合意，非格式条款。本案所涉投保单、保险单和批单中的特别约定条款均明确了医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，且投保人签字确认，应当认定原告对该特别约定条款是知晓的，应受其约束。

  《S市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《S市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》为目前S市现行有效的基本医疗保险医疗费用支付标准的规范性文件，故可以作为确定医疗保险费用的依据。乙保险公司核定的医疗费用金额中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊等项目的核定标准和金额符合基本医疗费用支付标准，金额为2,198元。乙保险公司对中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料等项目所作核减，未能提供明确依据，核减方式也缺乏统一的标准，故不予支持，其应按照实际医疗费用进行赔付，金额为4,988.20元。上述金额合计为7,186.20元。原告主张的超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的其它费用，超出了合同约定赔偿范围，故不予支持。

【瀛台律师提醒】