01  案件概述

2017年3月30日，张某然经新华人寿公司的业务员介绍，与新华人寿公司签订多倍保障青少年重大疾病保险合同。张某然按照合同的约定缴纳了保险费。2023年12月11日，张某然以颈部淋巴结肿大4天，发热3天，身体不适为由入住河北省儿童医院血液肿瘤科。经检查，医生诊断为:慢性活动性BB病毒感染;肺炎;支原体感染;肝功能异常;不完全右束支阻滞。2024年2月26日在医院住院时，经专家会诊研判，为阻止病情进一步发展，需要造血干细胞移植手术治疗。2024年3月11日，张某然在河北省儿童医院做了造血干细胞移植手术。术后，张某然依据保险合同多次和新华人寿公司主张理赔权利，新华人寿公司不予理赔。根据民法典第五百零九条第一款规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。根据新华人寿公司多倍保障青少年重大疾病保险利益条款的相关规定，新华人寿公司应该承担重大疾病保险金的保险责任。综上，张某然为维护自身的合法权益，委托瀛台律师刘少飞、王柏春律师向法院提起诉讼。

近日，法院判决如下:一、新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后七日内给付张某然重大疾病保险金20万元、前10年关爱保险金20万元，以上共计40万元。

02  本案依据的法律法规

一、《中华人民共和国保险法》第三十条；二、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第三款；三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款

03  法院判决

新华人寿公司辩称，不同意张某然的诉讼请求。第一，张某然是因为BB病毒感染住院，是属于免疫组织缺陷疾病，张某然所患的疾病不在重疾险的范畴内，所接受的造血干细胞移植术不符合合同约定的造血干细胞移植术的定义，所以不属于保险公司承担的保险范畴。第二，从保险费收据上的收款单位和保险单签发地可以看到，投保人是向新华人寿公司北京分公司交纳的保费，也是北京分公司签发的保单，所以从保险合同的缔结和履行看分公司是适格的主体，保单是总公司统一印制的，经过总公司的审批，具体的履行是分公司在执行。第三，根据保险条款的约定，造血干细胞移植术是指因为造血功能损坏或造血系统恶性肿瘤，而实施的手术，张某然因为感染EB病毒而实施这项手术，不是因为造血功能损坏或造血系统恶性肿瘤导致的，是不符合保险合同保障的内容。第四，保险合同第2.4条免责的事由中约定有遗传性疾病、先天性畸形、变形、或染色体异常属于免责事由，从张某然第一次住院的病历记载，检验室进行基因分析，检测到MEFV基因中有一个杂合突变以及隐性遗传杂合突变。第三次住院病历，有基因分析报告，信息一栏，写明了基因疾病临床表现，以及遗传的方式，同样在第三次住院，医生修正了诊断，医生告知家长孩子有进一步发展为嗜血细胞综合症，淋巴瘤等疾病风险，建议进行造血干细胞移植手术，可见手术不是针对造血功能损坏而实施了造血干细胞(包括骨链造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。本案中，被保险人张某然客观上实施了造血干细胞手术，对于手术实施原因，双方各执一词。

    对此，本院认为，实施造血干细胞手术的原因“因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤”应当作广义理解。关于新华人寿公司提交的录音，一是询问具有指向性，二是真实性无法核实，本院不予采信。

     刘老师、王律师提出：根据张某然提交的住院病历看，张某然的血常规检测一直处于不稳定状态，且在张某然进行造血干细胞移植手术前已经出现肝功能异常等多种并发症，其中亦包含血液方面异常，根据生活经验法则，肝脏器官系人体造血器官，且手术前的治疗建议为“患儿有进一步发展为嗜血细胞综合征、淋巴瘤等疾病风险，建议患儿进行造血干细胞移植治疗。”需要指出的是，保险制度是分担损失的重要机制，保险合同中涉及专业问题的条款，不能苛求投保人、被保险人对其进行专业解读，因此本案中张某然进行的造血干细胞移植手术只要属于非“过度诊疗范围”即应当符合保险合同条款中约定的“重大疾病”。新华人寿公司关于张某然非因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤进行手术，而拒绝理赔的抗辩意见，不应被支持。综上，张某然依据保险合同要求新华人寿公司支付重大疾病保险金20万元整、前10年关爱保险金20万元整的请求，有事实和法律依据。

04  本案代理律师建议

本案代理律师刘少飞、王柏春提醒大家：若保险公司拒赔理由不成立，可通过法律途径帮助客户争取应得的赔偿。律师可依据保险合同及相关法律规定，仔细研究保险条款，看是否存在模糊或歧义之处，若有可据此为当事人争取权益，对拒赔理由进行专业维权。